Anamnese­bogen für Wechseljahres­beschwerden

Angaben zur Person

Gynäkologische Anamnese

Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?

Endometriose
Myome der Gebärmutter Endometriose
Weitere Unterleibserkrankungen (z. B. Zysten, Entzündungen)?
Erkrankungen der Brust?
Wurden bei Ihnen gynäkologische OPs durchgeführt?
Hatten Sie in der Vergangenheit Fehlgeburten?
Hatten Sie jemals längere Phasen ohne Regelblutungen?

Regelblutung

Haben Sie noch Regelblutungen?
Treten Ihre Regelblutungen in unregelmäßigen Abständen auf?
Haben Sie Zwischenblutungen?
Hat sich Ihre Regelblutung in den letzten 2 Jahren verändert?
Wie hat sie sich verändert?

Vorsorge­unter­suchungen

Wurden bei Ihnen in letzter Zeit welche durchgeführt?

Mammographie/Brustultraschall
Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung
Vaginale Sonographie
Knochendichtemessung
Sonstige (z. B. Darmspiegelung)
Gab es Auffälligkeiten bei den Befunden bei den genannten Vorsorgeuntersuchungen?

Wechsel­jahres­beschwerden

Hitzewallungen, Schwitzen (aufsteigende Hitze, nächtliche Schweißausbrüche)
Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafstörungen, zu frühes Aufwachen)
Depressive Verstimmungen (Traurigkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungsschwankungen)
Reizbarkeit (Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität)
Ängstlichkeit (innere Unruhe, Panik)
Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern)
Körperliches Erschöpfungsgefühl, allgemeine Leistungsminderung
Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit
Empfinden Sie sexuelle Veränderungen (Lust, sexuelle Erregung, Orgasmus) als belastend?
Scheidentrockenheit (Trockenheitsgefühl oder Brennen, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr)
Harnwegsbeschwerden (beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, häufige Harnwegsinfekte, unwillkürlicher Urinverlust)
Gelenk- und Muskelbeschwerden (Schmerzen im Bereich der Gelenke, rheuma-ähnliche Beschwerden)
Haarausfall
Schwindel
Brustspannen, Brustschmerzen
Weitere (nicht genannte) Symptome?

Lebensumstände, Risiko­faktoren und Symptome

Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht?
Trinken Sie Alkohol?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder Pflanzenpräparate/Nahrungsergänzungsmittel ein?
Hat sich in letzter Zeit Ihr Gewicht verändert?
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Leiden Sie unter unklaren Ohnmachtsanfällen? Treten bei Ihnen z.T. starke Kopfschmerzen auf?
Haben Sie sich schon einmal einen Knochen gebrochen?

Erkrankungen

Liegt oder lag bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen vor?

Erhöhter Blutdruck
Thrombose oder Lungenembolie
Herzinfarkt oder Schlaganfall
Krampfadern
Sonstige (z. B. Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen)
Krebserkrankungen
Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Migräne, Epilepsie)
Stoffwechselerkrankungen (z. B. erhöhte Blutfettwerte)
Diabetes mellitus
Blutgerinnungsstörung
Schilddrüsenerkrankungen
Erkrankungen der Nebennierenrinde
Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, COPD)?
Erkrankungen der Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse
Erkrankungen des Knochens oder des Bindegewebe (Osteoporose, Arthrose, Knochenerweichung)
Seelische Erkrankungen?
Allergien oder Unverträglichkeiten?
Andere Erkrankungen?

Familien­anamnese

Hatte ein naher Angehöriger eine der oben genannten oder andere schwere Erkrankungen?

Medikamente

Nehmen Sie Medikamente ein?

Allgemein

Ist eine Blutungsfreiheit erwünscht?
Besteht der Wunsch nach einer Schwangerschaftsverhütung?
Haben Sie schon etwas gegen Wechseljahresbeschwerden unternommen?

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